麻酔記録の酸素濃度の単位が間違っていた問題

先日、電子カルテの麻酔記録で、「なんか、変なデータが入っている」と、院内で大騒ぎになりました。
麻酔記録の酸素濃度が、モニタに表示されている数値と、微妙に違うというのです。

酸素濃度と酸素分圧

これは大変、ということで、手術室で使用している生体情報モニタのメーカーさんに来ていただき調べていただいたところ、あっさりと原因がわかりました。

生体情報モニターから出力されているのは、酸素濃度ではなく、「酸素分圧」なのですと。

酸素濃度は％の単位を使いますが、酸素分圧は、mmHg（ミリメートルエイチジーと読むらしいです。人によっては、ミリミリエイチジーとも）という単位を用います。

酸素濃度と酸素分圧は、全くの無関係ではないらしいのです。ある公式によって計算すると、酸素濃度から酸素分圧が、酸素分圧から酸素濃度が計算できるらしいです。
私は専門的な知識がないので、詳しいことはお調べください。

なぜ、今まで気づかなかったのか

今回の問題は、1件の手術で発生した現象ではありません。前述のとおり、モニタが出力している値が異なっていたのだから、このシステムを採用して以来、今までずっと、ということになります。

では、なぜ今まで気づかなかったのでしょうか。

麻酔医は術中、電子カルテの画面を見ることはほとんどありません。頼りにしているのは生体情報モニタに表示されているデータです。

そもそも、電子カルテの方は数分おきの記録であり、また、値が反映されるまでに数十秒のタイムラグがあるので、リアルタイムの状況判断には使えないのです。

今回は、緊急の手術であったため、いつもとは別の医師が麻酔を担当しました。普段やらないことを担当するため、いろいろと確認しながらやっていく中で、この問題を発見することができました。

桁が違う

「普段見ないから」ということもありますが、もう一つこの問題をややこしくしていたのが、モニタから送られてくるデータが、そもそも「1桁少ない」ということです。

例えば、40%の酸素濃度だとして、これを酸素分圧にすると、だいたい300mmHgちょっとになるらしいのです。

「40」と表示されるべき項目に「300」と表示されたら、さすがにおかしいと思うでしょう。（しかも単位は％だし）

それが、1桁少なく「30」と表示されていたのです。こうなると、だいぶ不自然さが弱まります。

さらに、前述のとおり、モニタと電子カルテの麻酔記録には若干のタイムラグがあるので、「多少違うこともある」という先入観もあったでしょう。

その後の調査で、モニタ側の送信プログラムに誤りがあったことが見つかりました。

誰が悪いのか

システムの導入から1年半が経過し、このようなミスが発覚、なぜこんなことになってしまったのか、聴きこみ調査よろしく、関係者に聞いて回ったところ、関わった立場それぞれに落ち度があったことがわかりました。

焦点は「現場が求めていたのは、酸素濃度であったのに、なぜ酸素分圧が送られてきているのか」ということです。

まず、現場はカルテメーカーさんに対して、麻酔記録の仕様について希望を出しました。その中に、酸素についての項目があり、その時点では酸素濃度がラインナップされています。

これを受け、カルテメーカーさんは、モニタメーカーさんと打ち合わせ。

しかし、モニタメーカーさんは、最初から「ウチのシステムでは％（酸素濃度）は出力できない。出力は酸素分圧に限る」と、宣言していたそうなのです。

これを受けて、カルテメーカーさんは、麻酔記録の仕様を変更します。そしてできあがった仕様書を現場のスタッフが確認します。

カルテメーカーさんにしてみれば、「キチッと仕様書にして渡しており、OKが出ているので、気づかなかった方が悪い」ということになります。

一方、現場としては「多くの項目がある中、仕様書を渡されるだけでは、単位の変更に気付かない」というのです。たしかに、「削除」ならわかりやすいのですが、単位が変わっていることには気づきにくい。

整理するとこんな感じです。

• 現場：仕様書の確認があまかった。
• カルテメーカー：仕様書は提出したのみで、単位の変更につき注意を促すことを怠った。
• モニタメーカー：桁が間違っていた。

1年半も経ってから、導入時期の担当者に当時の事情を確認していく作業は、あまり気持ちのよいものではありませんでした。

かといって、「そういうことは、しっかり確認しないと…」と批評する気もありません。電子カルテの導入期は、本当に混乱していたし、メーカーさんも職員も疲弊していましたし…。

今回の問題を調査していく中で、麻酔記録の仕組みについてもかなり理解することができたので、まあ、ヨシとしましょう。